按照“年初预算、月度结算、年终清算”的思路，山东省全力推进2024年度医保基金清算工作，截至4月30日，山东省18个统筹地区全部完成了2024年度医保基金清算工作，共计向定点医药机构拨付清算资金92.88亿元，其中职工医保52.77亿元、居民医保40.11亿元。
山东省医保中心主任王京波表示，今年是支付方式改革后第3次年度清算，山东也是连续三年在4月底前完成清算工作。今年的结算清算与以往相比，有几个不同的特点，可以概括为四个“更加注重”：
一是准确把握月度结算和年度清算的关系，更加注重过程管理。进一步提升月度结算支付的科学化水平，建立权重（分值）、医疗机构系数等核心要素动态调整机制，让月度结算支付金额更加精准，年度清算在此基础上进一步作统筹调剂。2023年度清算后，全省拨付了清算资金120亿元，本次2024年度清算后我们拨付了90亿元，两年总费用差不多，清算拨付资金减少了，可以看到日常月度结算更加精准。
二是严格落实国家最新部署要求，更加注重清算质效。去年7月23日，国家局下发了DRG/DIP2.0版分组方案后，山东认真抓好贯彻落实，2024年已经按2.0版实际付费的统筹地区，全部按2.0版分组方案入组并清算，同时按照特例单议要求，对5%的DRG付费病例和5‰的DIP付费病例组织专家评审，按规定对通过评审的特例单议病例追加支付金额18.65亿元。
三是持续提升医保经办水平，更加注重规范合理。扎实开展医保费用审核工作，确保医保基金使用规范合理。2024年度，依托国家智能监管子系统对联网结算费用进行智能审核全覆盖，疑点数据经核实后扣除不合理费用1.1亿元；采用人工随机抽查的方式，开展DRG/DIP专项审核，扣除不合理费用约2亿元。同时，严格开展定点医疗机构履约考核，将考核结果和结算清算挂钩、和真金白银挂钩，真正让医疗机构提高思想认识，从源头上规范诊疗、提升医保服务水平。
四是深刻认识清算工作内涵，更加注重协调沟通。清算过程中，针对费率（点值）清算、特殊病例评议等关键环节，邀请医疗机构共同参与。同时，各统筹地区的清算工作都和医保数据公开深度融合，增加结算清算指标内容，做好宣传解读，同步建立清算对账确认机制，清算结果一目了然，医疗机构明明白白。
来源：国家医保局
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