7月10日，国家医保局公布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》，明确2025年基本医保药品目录调整和商业健康保险创新药品目录制定将同步进行。
方案明确，商保创新药目录主要纳入超出保基本定位、暂时无法纳入基本目录，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。2020年1月1日至今年6月30日经国家药监部门批准上市的新通用名药品，以及今年6月30日前经国家药监部门批准上市的罕见病治疗药品等独家药品，可以单独申报商保创新药目录或同时申报商保创新药目录与基本目录。
根据《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整常用问答》（2025年版），今年基本目录调整在维护基金安全的前提下，坚持“补齐短板、优化结构、鼓励创新”的调整思路，发挥医保“战略购买”和“价值购买”特性，秉持聚焦临床需求的鲜明导向，坚持尽力而为、量力而行的工作原则，引导医药产业高质量发展，更好体现医保综合价值。
2025年开始，医保信息系统目录调整模块涵盖申报、形式审查、专家评审、谈判/竞价/价格协商和协议签署全流程。企业通过申报模块自主填报药品申报信息，用于形式审查和专家评审，国家医保局对申报内容进行了修订完善并提供了《操作指南》的下载，请仔细阅读。
企业申报前须按要求注册填报账号，获取唯一单位账号等信息。账号适用于目录调整相关工作所有阶段。同一企业只对应一个账号，禁止重复注册。同一企业申报多个药品应在同一账号下申报。曾经注册过的有效账号，可以延续使用。申报账号是后续反馈信息、填报和补充材料、签署协议的唯一渠道。
同时，今年，国家医保局将首次制定商业健康保险创新药品目录。
商保创新药目录设定主要有以下几点考虑：
一是遴选范围方面。商保创新药目录主要聚焦创新程度高、临床价值大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本目录的药品。按照本年度《工作方案》，在5年内批准上市的新通用名或治疗罕见病的独家药品可以申报。
二是使用范围方面。商保创新药目录推荐商业健康保险等多层次医疗保障体系参考使用，基本医保不予支付。
三是制定程序方面。商保创新药目录由国家医保局组织制定，与基本目录调整工作同步开展。程序与基本目录调整基本一致，但商保专家在对药品是否进入商保创新药目录以及价格协商具有重要决策权。申报阶段，基本目录和商保创新药目录同时申报，允许企业根据自身意愿选择单独申报基本目录或是商保创新药目录，或者同时申报。在评审阶段，基本目录和商保创新药目录评审同时进行。对综合组专家建议纳入商保创新药目录的药品，组织商保专家评审，形成最终评审结果。
四是支持商保创新药患者可及。国家医保局将探索优化调整支付管理政策，商保创新药目录内药品可不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围，符合条件的商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围，经审核评议程序后支付。
《问答》还明确企业谈判/竞价协议履行应注意哪些要点？具体包括以下几点：
一是协议有效期内，企业可以根据目录调整《工作方案》和适应症变化等情况，向国家医保局申请调整支付范围，经相应程序确定新的医保支付标准、支付范围并签署补充协议。
二是协议有效期内谈判药品或竞价药品，若有同通用名在医保目录内未载明的规格需纳入医保支付范围，企业需向国家医保局提出书面申请，国家医保局原则上根据谈判主规格支付标准按差比价规则计算其支付标准并与企业达成一致后在全国执行。
三是谈判成功药品需要保障市场药品供应。包括按要求提交挂网申请、推进定点医疗机构和定点零售药店加快配备，按要求上报配备情况等。相应要求在协议中一并明确。若企业具备生产供应条件但无正当理由故意不供货的，国家医保局有权在目录调整中将药品调出目录，冻结企业一定时间内申报参加目录调整的资格。
四是企业需及时维护药品配备情况。国家医保局每月按流程向企业一对一反馈谈判药品纳入医保支付范围的药品费用和医保基金支出情况，相关数据是续约的重要基础数据。企业需要与国家医保局保持沟通，保证相关数据获取的科学性、及时性和准确性。
来源：国家医保局、人民日报
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