近日，上海市医保局发布《上海市基本医疗保险门急诊就医和药店配药异常情形审核管理办法》（征求意见稿），加强对上海市基本医疗保险门急诊就医、药店配药及相关医保费用的监督管理。
《办法》列举了就医、配药和医保费用异常情形。
超出范围的下列异常情形，医疗保障经办机构开展审核：
1．月门诊就医次数累计15次及以上；
2．月门急诊就医次数累计20 次及以上；
3．月门诊出现单日门诊超4次累计3天及以上；
4．月门诊出现单日门诊医院超3家累计3天及以上；
5．年度门诊就医次数累计100次及以上。
1. 月药店配药费用累计8000元及以上；
2. 月门诊费用累计8000元及以上；
3. 年度内门诊费用累计30000元及以上；
4. 年度内门急诊费用累计35000元及以上。
凭定点医疗机构处方在定点零售药店使用基本医疗保险统筹基金配药发生的计入门诊、门急诊费用，不计入药店配药费用。
《办法》明确，市级医疗保障经办机构根据医保结算数据，采用大数据、智能筛查等方式，对存在异常情形的参保人员在定点医疗机构就医、定点零售药店配药的合理性进行数据筛查。数据筛查内容包括但不限于同种疾病配取同类药品种数超常规，同种疾病配取同种药品累计用量超常规，结算与本人疾病无关的药品、诊疗项目、医用耗材等。
参保人员若未在审核通知规定的时间内到医疗保障经办机构接受审核，或存在其他拒不配合调查行为的；或是存在违反医疗保障法律法规的行为，在规定时间内拒不改正的，医疗保障经办机构按要求对其采取暂停其门急诊就医、配药联网结算（住院、门诊大病除外）的措施，采取暂停联网结算期间发生的医疗费用由参保人员全额垫付。
来源：上海市医保局
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