“官方数据显示，我国医保定点零售药店已近50万家，已成为医保基金监管的重中之重。”8月9日，在医保高质量发展暨基金监管新形势研讨会上，中国政法大学副教授、公共事业管理系主任廖藏宜表示，医保定点零售药店作为市场主体，分布广、市场化程度高、具有逐利需求，现有的监管力量也不适应定点药店“宽进严管”的要求，导致其医保报销违法违规行为多发，监管难度大。
国家药品监督管理局在《药品监督管理统计年度数据（2023年）》披露，截至2023年底，全国药店数量已突破66.6万家。据国家医保局通报，截至2023年8月底，全国定点医药机构达107.8万家，其中定点零售药店达48.4万家，占比为44.90%。医保定点零售药店覆盖范围正逐步扩大，数量已占定点医药机构总数近半。
2019年至2023年，国家医保局共曝光了18起违法违规使用医保基金典型案件，披露了180家次定点医药机构的违法违规使用医保基金行为，其中，涉及定点零售药店共31家。经过长时间调研，廖藏宜和团队发现，“定点零售药店违法违规行为呈高发势头，已成为违法违规‘重灾区’。主要集中在虚假销售、二次回流药（倒买倒卖）、重复报销、串换销售四个方面。”
“门诊定点零售药店的基金监管存在诸多难点。”廖藏宜坦言，如行为隐蔽性强，大量的门诊结算数据可以掩盖违规数据，且很多属于当事人双方的私下交易；违规行为认定困难，对于高价值和滋补类的中药饮片不合理组方、中医康复理疗项目等行为是否违规界限模糊；过程难以追溯，违规行为当事人双方也难以记述既往发生的违法违规行为；违法明细、金额难以认定，结算数据往往同时包含合规和违规数据，且大多数情况下，违规金额是编造的；证据难以获取，调查取证困难。
自2024年国家医保局在全国范围推进药品追溯码采集应用工作以来，快速将药品追溯体系建设延伸到医院、药店和参保人等终端使用群体，“药品追溯码对于医保定点零售药店的基金监管形成了一定的震慑，随着买卖药品必扫‘药品追溯码’，无码医保不结算的实行，定点零售药店的医保基金监管将会有所改善。”廖藏宜表示，未来，定点药店医保基金监管也可以从多方面入手，比如确定药店管理制度是否建立；调查营业时间是否有药师在岗；了解非处方药销售中有无套取现金（刷卡后现金退付）现象、是否存在刷社会保障卡换购非医保支付的药品或其他商品等情况；是否存在使用医保基金支付非医保药品、保健品、化妆品、食品等情况等。
来源：人民日报健康客户端
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