10月29日，国家卫健委等六部门发布指导意见，提出将加强基层慢性病健康管理服务，到2027年，开展紧密型医联体建设的县（市、区）将基本实现基层慢性病健康管理全流程服务。到2030年，慢性病系统连续服务模式在基层广泛应用。
根据意见，乡镇卫生院、社区卫生服务中心可设立“一站式”基层慢性病健康管理中心，承担辖区内的慢性病预防、诊疗、健康管理及转诊服务。村卫生室（社区卫生服务站）将依据规范开展慢性病健康教育、评估随访，并加强医用电子血压计、体重秤、便携式血糖仪、腰围尺等自助设备配备，引导居民健康自检。
在服务流程上，基层医疗卫生机构将通过健康体检、个人自检等方式，及早发现慢性病高风险人群并给予指导。基层慢性病健康管理中心则需对确诊患者开展分类分级健康管理：对病情稳定人员提供长期连续性服务；对控制不佳人员调整治疗方案并增加随访频次；对需转诊人员及时转往上级医院。对于同时患有多种慢性病的患者，基层机构将为其制订个性化健康管理方案，并鼓励临床药师参与用药指导。
为支撑服务落地，意见要求基层强化用药保障，支持基层医疗卫生机构配备高血压、2型糖尿病等慢性病药品，保障患者获得长期处方服务和缺药登记配送服务。此外，意见明确提出将中医药服务融入慢性病健康管理全流程，宣传中医药防病保健知识，推广适宜技术。
此外，意见提出引导居民开展自我健康管理，并探索在有条件且确保安全的前提下，将智能体重秤、可穿戴设备等监测数据上传至居民电子健康档案，为医生开展健康管理提供参考。
国家卫健委基层卫生健康司有关负责人表示，发布该意见旨在综合发挥基层医疗卫生机构、紧密型医联体、家庭医生签约服务等体系的集成作用，从而更好地为城乡社区居民提供系统、连续、优质的慢性病健康管理服务。
来源：国家卫健委、北京日报
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