为规范城乡居民大病保险制度运行，近日，吉林省医疗保障局牵头起草《关于完善全省城乡居民大病保险有关政策的通知（征求意见稿）》，面向社会公开征求意见。
《通知》从筹资机制、待遇标准、运行管理等多方面对大病保险政策进行了优化调整，旨在增强大病保险减负效能，为参保居民提供更稳定、可持续的医疗保障。
根据《通知》，大病保险资金将继续从居民医保基金中划拨，全省执行统一筹资标准。现阶段筹资标准定为每人每年105元。为确保基金长期稳健运行，《通知》建立了动态调整机制：当该标准低于上年度居民医保筹资总额的6%时，将结合实际予以调整。这有助于大病保险基金来源的稳定性，为待遇支付提供坚实支撑。
待遇结构优化，最高支付限额达40万元
在广大参保群众最关心的待遇标准方面，《通知》进行了明确规范和适度提升：
继续保持对医保住院及参照住院待遇支付的政策范围内个人自付部分进行保障。
起付标准由各统筹区根据实际情况确定，原则上不高于上年度全省城乡居民人均可支配收入。起付标准以上的合规医疗费用，将实行分段支付：
10万元（含）以下部分，支付比例为60%；
10万元至20万元（含）部分，支付比例提高至70%；
20万元以上至最高支付限额以下（含）部分，支付比例进一步提高至80%。
大病保险年度最高支付限额设定为40万元。
对城乡低保对象、特困人员和返贫致贫人口给予重点关怀，其起付标准降低50%，各分段支付比例均提高5个百分点，充分体现了政策的普惠性与兜底性。
为鼓励连续参保和合理就医，《通知》设计了激励措施。自2025年起，参保人员连续缴费满4年后，每多缴费1年，最高支付限额提高1%。同时，对于当年未发生报销的参保人员，次年的最高支付限额也可提高1%。两项激励累计提高总额不超过20%。反之，断保后再参保的人员，将受到相应约束，每断保1年最高支付限额降低1%，最高降低不超过20%。此机制旨在引导居民持续参保，优化基金使用效率。
此外，《通知》明确，大病保险的支付范围参照基本医保支付范围执行，不包括基本医保目录乙类药品及项目的个人先行自付部分、超出医保支付标准部分以及目录外的费用。
在运行管理上，《通知》强调大病保险统筹层次将与基本医保保持一致，推进“基本医保+大病保险”一体化管理，提升支付方式改革、基金监管等方面的协同效率。要求按“以收定支、收支平衡”原则编制预算，规范财务管理，严防基金风险。同时，将加强对医疗机构的监督检查，严厉打击诱导住院、欺诈骗保等行为，并将大病保险纳入定点医疗机构考核体系，利用智能化手段提升监管水平，优化经办服务体验。
来源：吉林省医保局
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