日前，江西省医保局印发《江西省医疗保障信用管理办法》、《江西省定点医药机构及其医保支付资格管理对象信用等级评价规则》。
官方解读中提到，2023年12月，江西省医保局印发《江西省医疗保障信用管理暂行办法》，并在此基础上，确定宜春市、抚州市为省级医保基金监管信用体系建设试点城市，稳步推进医保信用监管。随着试点地区信用体系建设深入推进，医保信用监管工作也暴露出综合评价指标较宽泛，信用指标针对性不足，评价标准不够统一，信用评价推进不够均衡等问题，亟需重新修订《管理办法》，进一步提升医保信用管理的权威性和可操作性，为全面开展医保信用管理工作提供坚强制度保障。
此次，《管理办法》主要对信用主体、评价方式、管理程序、分级管理等内容进行修订。
一是明确信用评价主体，《管理办法》规定纳入医保信用管理的主体有机构和个人两类共9个主体，此次修订主要将个人主体“定点医药机构提供医疗保障服务的医师、护士、药师、技师等专业从业人员”修改为“定点医药机构医保支付资格管理对象”，明确将定点医药机构医保支付资格管理对象纳入信用管理范围，推动信用评价主体更加聚焦。
二是明确信用评价方式，《管理办法》明确一个评级周期内实行信用动态管理，由省医保局负责制定各类信用主体的信用评价规则，全省使用统一的信用评价规则对信用主体动态进行医疗保障信用评价，全面规范医保信用评价规则。
三是明确分级管理举措，《管理办法》明确对认定为失信的医保支付资格管理对象，可按规定暂停或终止其医保支付资格，将医保支付资格记分管理与医保信用管理挂钩。同时明确药品和医用耗材生产/配送企业按照《国家医疗保障局关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》进行管理，将药品和医用耗材生产/配送企业信用评价管理纳入国家医保局文件要求范畴。
《管理办法》具体指出：
对信用等级评定为D级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：
1.约谈相关负责人，督促限期整改；
2.在医疗保障部门官方网站向社会公开机构类信用主体失信信息；
3.实行严格监管，大幅提高监管频率；列为重点监测对象，定期开展大数据监测，增加监测次数；有针对性地大幅度提高“双随机、一公开”抽查比例和频次，被随机抽中的，严格实行现场检查等全方位检查，必要时主动实施检查；开展专项整治时列入重点整治对象；
4.医疗保险年度年终清算时下调质量保证金偿付比例；
5.通报市场监督管理等相关部门，并与相关部门对其开展信用联动管理；
6.连续两年被评为D级定点药店的，由经办机构解除服务协议，取消其定点资格，按规定移交同级市场监督管理部门依法依规处理；
7.若同一连锁药店旗下占比超出20%的分店信用等级为D级，则针对品牌下所有分店进行督查整改；
8.法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。
根据信用评价结果，对定点医药机构医保支付资格管理对象进行分级管理：
（一）对评价结果为A的医保支付资格管理对象予以公示、宣传，记入相关工作人员信用档案，推荐定点医药机构内部绩效考核中给予加分奖励，同等条件下优先推荐到国家级和纳入省级医保专家库；
（二）对评价结果为B的医保支付资格管理对象予以正常管理；
（三）对评价结果为C、D的医保支付资格管理对象，可按规定暂停或终止其医保支付资格，并移交同级卫生健康部门处理。属于医保专家库成员的，取消其专家库成员资格。
各级医疗保障部门对信用等级为C或D的参保单位进行重点关注，发现用人单位有下列行为之一的，责令改正；逾期不改正的，对用人单位依法处以行政处罚，并下调信用等级：
（一）用人单位不办理医疗保险登记的，责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴医疗保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款；
（二）用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由医疗保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。
来源：江西省医保局
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