近日，吉林省医保局印发《吉林省医疗保障定点医药机构考核暂行办法》，对全省定点医疗机构和定点零售药店医保服务管理考核工作作出系统规范。
根据《办法》，考核工作遵循坚持公开、公平、公正，以正向引导、科学规划、动态调整为原则，采取日常考核和年度考核相结合的方式展开，全面评估定点医药机构医保政策落实、服务协议履行及基金使用规范等情况。
考核标准由省级医保经办机构制定范本，各地可结合实际细化调整，并于每年3月31日前公布。考核针对定点医疗机构和定点零售药店分类设置，对同类机构执行统一标准，确保评价公平可比。
评分与等次：百分制为基础，设加分鼓励参与改革
考核采用扣分与加分相结合的计分方式。基础扣分项总分为100分，此外设立不超过10分的加分项，重点鼓励定点机构深度参与医保改革、配合完成阶段性重点任务。机构可将医保考核项目纳入自身内部管理和评优评先体系。
年度考核结果根据综合得分划分为五个等次：
· 90分及以上为“优”
· 80分及以上为“良”
· 70分及以上为“合格”
· 60分及以上为“基本合格”
· 60分以下为“不合格”
连锁药店管理：法人主体负责，考核结果联动
《办法》对连锁药店管理作出专门规定：以法人组织签订医保协议的连锁药店，需负责对其下属各定点门店进行考核，并将结果报送医保经办机构审核。法人机构的最终考核得分将按自身得分占70%、下属门店平均分占30% 的权重合并计算，下属门店不单独定等。这要求连锁企业必须加强内部一体化管理，提升整体合规与服务水准。
结果运用：直接关联经济利益与协议存续
考核结果的应用是《办法》的核心亮点，与定点药店的经济效益和定点资格紧密挂钩：
· 质量保证金返还：考核等次直接影响保证金退还比例。“优”等次可全额退还；“良”“合格”“基本合格”按得分递减比例退还，每低于90分1分，分别扣减2%、2.5%、3%；“不合格”则全部扣除。
· 协议续签：“优”“良”“合格”且无其他违约的，可直接续签；“基本合格”若连续两年，需暂停服务1个月整改，整改不合格则终止协议；“不合格”不予续签。
· 公开宣传：“优”和“良”等次的机构将通过医保部门官网等渠道向社会宣传，形成正向激励。
· 一票否决与降档：存在协议规定的解除协议情形的，考核“一票否决”。因重大负面舆情被国家或省医保部门通报批评的，考核等次将相应降档。
《办法》明确，考核结果将纳入医疗保障信用体系。对于协议履行不满6个月的新增机构，纳入下一年度考核；满6个月未满1年的，须参加当年度考核。机构因违规被解除协议或申请主动终止协议的，均按相关规定处理质量保证金与费用结算。
各级医保经办机构在考核中发现涉嫌欺诈骗保的线索，须及时移送行政部门处理。
来源：吉林省医保局
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