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医保个账跨省共济新规征求意见:额度管理、结算清算全面细化
2026-07-3113
近日,黑龙江省医保局关于《黑龙江省职工基本医疗保险个人账户跨省共济经办规程(试行)》向社会公开征求意见。
共济额度管理方面,《规程》指出共济人通过医保钱包为被共济人设定共济额度,共济人不能再使用该额度的个人账户资金。被共济人不得将获得的共济额度再共济给第三人。被共济人发生符合规定的费用,可共济结算。

同步提出,对共济人划转至被共济人的资金设置频次及金额限制:每日划转次数不超过3次,单次划转金额最高2000元。

《规程》也对共济额度使用场景作出说明。

被共济人在定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用,在定点零售药店购买符合规定的药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用,被共济人可使用共济额度进行支付。

要注意的是,被共济人缴纳参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险个人缴费部分,可使用共济额度支付,且须全额支付。

结算方面,《规程》明确个人账户跨省共济资金实行预付金管理,并纳入跨省异地就医预付金统一管理,执行《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(医保发〔2022〕22号)预付金管理相关规定,实现个人账户跨省共济资金及时结算清算。

原则上根据上年度个人账户跨省共济使用资金月平均值和上年第四季度跨省异地就医医保结算资金月平均值之和的两倍核定年度预付金额度。个人账户跨省共济和跨省异地就医月度清算资金之和占预付金的比例达到90%及以上时,被共济省(就医省)可启动预付金紧急调增流程。

被共济人在其参保地发生的医药费用(含跨省共济费用),由被共济人参保地医保经办机构与定点医药机构对账确认后,向定点医药机构支付。被共济人在异地发生的医药费用(含跨省共济费用),按照异地就医现有规定结算。

此外,跨省共济资金清算参照跨省异地就医费用清算流程,由国家统一清分,省市分级清算,与跨省异地就医费用清算工作同步开展。

被共济人在参保省定点医药机构结算时使用的共济资金由被共济人参保省医保经办机构按规定与共济人参保省医保经办机构清算。

被共济人在省外定点医药机构结算时使用的共济资金由被共济人就医省医保经办机构按异地就医资金清算有关规定与被共济人参保省经办机构会同其他资金一并清算后,再由被共济人参保省医保经办机构按规定与共济人参保省医保经办机构清算。

被共济人参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险个人缴费使用的共济资金,由被共济人参保地医保经办机构按规定与共济人参保地医保经办机构清算。



来源:黑龙江省医保局


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