日前，湖南省医保局对湖南省人大代表/中国医药物资协会常务副会长/益丰大药房连锁股份有限公司董事长高毅、省人大代表/协会常务理事/湖南恒康医药管理有限公司董事长赵亚辉提出的《关于加速推进湖南省医保门诊统筹政策在零售药店落地实施并实行规范化智能化监管的建议》、《关于进一步加强和落实医保统筹工作的建议》作出回复。
湖南省医保局表示，据统计，2023年5月至2024年4月，全省各统筹区有门诊统筹结算数据的定点零售药店达到3283家，结算1326.75万人次，基金支出183755.33万元，较好地保障了参保职工待遇，也一定程度上促进了定点零售药店的发展。并就具体情况作4点说明：
（一）关于定点零售药店纳入不平衡问题。主要是由于统筹区参保职工数量和分布、基金运行状况、患者就医购药习惯等均有较大差异。此外，有的定点零售药店自身管理不严，2023年共计近300家药店被行政处罚或协议处理，也导致个别统筹区开展门诊统筹业务的定点零售药店数量有所减少。
（二）关于互联网电子处方流转问题。截至2024年2月底，全省职工门诊统筹处方流转数量936.60万笔，其中互联网处方数量888.43万笔，占处方数94.86%，互联网电子处方流转为群众在定点零售药店便捷享受门诊统筹待遇发挥了重要作用。与此同时，调研和检查发现，互联网医院医保处方流转问题频发普发。2023年发现定点零售药店门诊统筹违规金额1199.23万元，其中涉及互联网医院违规总金额814.11万，占违规总金额的67.88%。为我省职工医保普通门诊统筹开方服务37家的互联网医院中，发现违规情况的有28家，违规发生率75.68%，“先药后方”“乱开处方”“首诊处方”等问题都比较普遍。鉴于以上情况，有的地区医保部门对违规问题突出的互联网医院进行了约谈，对未按照要求进行整改的暂停了其处方纳入门诊统筹报销的资格。
（三）关于加强医保审核监管。将职工医保门诊共济改革纳入医保基金监管集中宣传月重点宣传内容，要求各地采用形式丰富、渠道广泛的手段主动开展政策宣传。开展门诊统筹大数据监管模型研究，建立智能数据分析引擎，动态运行专业规则10000多条，综合研判区域内职工医保基金运行总体形势，预警拦截基金使用5大类27小类具体涉嫌违法违规问题。在统一的医保信息平台建成覆盖所有定点医疗机构和定点零售药店的审核平台，完成规则优化与配置共920条，事前提醒、事中预警提示功能均已上线运行，更好规范诊疗行为，降低医药机构的违规率，减少事后问题单据产生。
（四）关于医疗机构处方共享。2020年开始，省卫健委启动处方流转与监管平台建设，可对接全省二级及以上医疗机构系统并开展处方流转业务。2021年开始，相关部门联合印发《关于推广使用湖南省处方流转与监管平台的通知》《湖南省处方流转与监管平台医疗机构接口规范（2022年版）》等文件，对处方流转平台上医疗机构的拓展接入、数据接口等进行了规范。与此同时，按照国家医保局《医疗保障信息平台电子处方中心技术规范》，我省医保部门也抓紧推进医疗保障信息平台电子处方中心建设和部署工作，以更好支持处方顺利流转和纳入医保报销。目前，该平台已在全省各市州上线使用，截至2024年5月中旬，平台共接入定点医疗机构415家，接入定点零售药店1107家。
对此，湖南省医保局下一步将指导各地扩大定点零售药店门诊统筹纳入范围；持续拓展定点零售药店门诊统筹的处方来源；进一步加强定点零售药店门诊统筹的行为规范。
关于职工医保门诊统筹工作，湖南省医保局提到，2023年5月，湖南省出台文件鼓励支持符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务。随着各地门诊统筹报销政策在药品零售药店实施落地，符合条件的零售药店纳入门诊保障范围数量持续增多，全省发生结算业务的药店从2023年5月的816家增加至12月的2910家，增幅257%。
按照2024年湖南省医疗保障工作会议部署，湖南省将组织开展零售药店和村卫生室门诊统筹执行情况专项检查，聚焦重点领域、重点对象，将门诊统筹费用列为医保基金监督检查常规内容，严厉打击虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为；切实加强医保服务协议常态化监管，强化准入退出管理机制，对严重违反服务协议规定的，暂停直至终止服务协议；进一步探索定点零售药店药品价格管理，推进定点零售药店价格公示、监测与治理；强化医药费用审核稽核工作，完善门诊统筹智能监管，结合大数据筛查，对诊疗等异常数据及时预警，不断提升智能监管工作效能。
同时，湖南省医保局明确：积极探索开展门诊统筹处方流转试点；规范互联网医院依托实体医院纳入医保定点管理；建立健全互联网医院纳入医保监管机制。
来源：湖南省医保局
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